Autism Virtual Clinic

الانضمام كمريض

املئ بياناتك

معلومات ولي الأمر

اسم * {{form_step1.name_error}}

البريد الإلكتروني * {{form_step1.email_error}}

رقم الهوية * {{form_step1.medical_id_error}}

رقم الجوال * {{form_step1.phone_error}}

كلمة المرور * {{form_step1.password_error}}

اعد كتابة كلمة المرور * {{form_step1.password_confirm_error}}

الانضمام كمريض

املئ بياناتك

تفاصيل المريض

{{form_step2.child_name_error}}

{{form_step2.birthday_error}}

{{form_step2.last_diagnosis_error}}

الصورة الشخصية

الملفات المرفقة

أقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه بالموافقة على تلقي خدمة الرعاية الصحية والتأهيلية عن بعد من خلال منصة عيادة طيف التوحد الرقمية لرعاية الطبية "عيادة التوحد الافتراضية" وأنا بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً ونظاماً وهذه الموافقة صالحة لمدة سنتين لمتابعة خدمات الرعاية الصحية والتأهيلية عن بعد مع مقدمي الخدمات.
لقد قرأت كافة الشروط والأحكام وأوافق على كافة بنود الشروط والأحكام خطأ صفحة التسجيل: يجب أن توافق على الشروط والأحكام قبل التسجيل. اوافق على الاحتفاظ بالفيديو لمدة 6 أشهر أوافق على مشاركة الملف الشخصي مع مقدمي

السابق استمر

الانضمام كمريض

على وشك الانتهاء ، تحقق من بريدك الإلكتروني

لقد أرسلنا رمز التحقق على بريدك الإلكتروني.

استمر إعادة إرسال رمز التحقق من البريد الإلكتروني

تم إنشاء الحساب بنجاح

نشكرك على التسجيل! حسابك الآن جاهز للاستخدام.

الذهاب إلى لوحة التحكم

هل لديك حساب؟تسجيل الدخول الآن